بعد الاطلاع على:
– القانون رقم (125) لسنة 2019 في شأن تنظيم التأمين ولائحته التنفيذية،
– وعلى قرار الهيئة العامة للقوى العاملة الإداري رقم (34) لسنة 2022 بتعديل المادة (37) من القرار الإداري رقم (27) لسنة 2021 بشأن إصدار لائحة قواعد وإجراءات منح الإذن بالعمل،
– وعلى اجتماع وحدة تنظيم التأمين وهيئة العامة القوى العاملة والاتحاد الكويتي للتأمين بتاريخ 2022/01/31 ،
– وبناء على قرار اللجنة العليا لوحدة تنظيم التأمين باجتماعها رقم (1) لسنة 2022 والمنعقد بتاريخ 2022/02/01 ،
قرر ما يلي:
التعريفات
المادة الأولى
بموجب هذا القرار، يكون للكلمات والمصطلحات التالية المعنى المبين قرين كل منها :
القانون : القانون رقم (125) لسنة 2019 في شأن تنظيم التأمين.
اللائحة التنفيذية: اللائحة التنفيذية للقانون رقم (125) لسنة 2019.
الوحدة: وحدة تنظيم التأمين.
المؤمن له (المشترك) : الشخص الطبيعي الذي أبرم أو اشترك مع شركة التأمين بموضوع وثيقة التأمين .
وثيقة التأمين : وثيقة التأمين الصحي للعمالة الوافدة داخل القطاع الأهلي ممن بلغ عمر (60) عاما فما فوق من حملة شهادة المرحلة الثانوية العامة فما دون وما يعادلها من شهادات طبقا للقرارات المعمول بها لدى الهيئة العامة للقوى العاملة.
شركة تأمين مؤهلة: شركة تأمين كويتية مرخص لها بمزاولة أعمال التأمين من الوحدة والمدرجة في القائمة المعتمدة لإصدار وثيقة التأمين.
قائمة معتمدة: قائمة تتضمن بيانات الشركات المؤهلة.
الجهة المختصة: الهيئة العامة للقوى العاملة – دولة الكويت.
الفئة المستهدفة:الوافدين للعمالة الوافدة ممن بلغ عمر (60) عاما فما فوق من حملة شهادة المرحلة الثانوية العامة فما دون وما يعادلها من شهادات طبقا للقرارات المعمول بها لدى الجهة المختصة.
شركة إدارة المطالبات الصحية:الشخص الاعتباري الذي يقوم بإدارة ومراجعة وتسوية المطالبات التأمينية الصحية نيابة عن شركة التأمين.
مقدم الخدمات الصحية :الشخص المرخص له من الجهة الحكومية المختصة بتقديم خدمات او منافع ذات العلاقة بموضوع وثيقة التأمين.
الشركات المؤهلة لإصدار وثيقة التأمين
المادة الثانية
تنشأ بقرار من الوحدة قائمة معتمدة تتضمن بيانات الشركات المؤهلة لإصدار وثيقة التأمين، على أن يتم تحديث هذه القائمة عند صدور أي قرارات تنظيمية من الوحدة تتعلق بإصدار الترخيص، أو وقفه، أو إلغاءه، أو عدم تجديده لأي شركة تأمين خاضعة الأحكام المادة (2) من القانون.
المادة الثالثة
تعتمد الجهة المختصة قرار الوحدة بالامتناع عن منح أو تجديد أو تحويل أذونات العمل داخل القطاع الأهلي، في حال تلقيها وثيقة تأمين صادرة عن شركة تأمين غير مؤهلة بموجب القائمة المعتمدة وما يطرأ عليها من تحديث.
المادة الرابعة
يجوز للوحدة منفردة أو بالتعاون مع الجهة المختصة، تعمیم ونشر القائمة المعتمدة لديها فور صدورها وأي تحديث يطرأ عليها ، وذلك من خلال المواقع الإلكترونية الرسمية وحسابات التواصل الاجتماعي أو أي وسائل أخرى تراها الوحدة .
إصدار وثيقة التأمين
المادة الخامسة
يحظر إصدار أو منح أو تسويق وثيقة التأمين لصالح المؤمن له (المشترك)، ما لم تكن الشركة المصدرة لها مؤهلة بموجب القائمة المعتمدة وأي تحديث يطرأ عليها، مع مراعاة الالتزامات التالية:
1. تلتزم الشركة المؤهلة بإصدار وثيقة التأمين لصالح المؤمن له (المشترك) من خلالها مباشرة فقط وفق الحد الأدن للمنافع والتغطيات التأمينية المبينة بالملحق رقم (1) من هذا القرار.
2. تلتزم الشركة المؤهلة عند إصدارها لوثيقة التأمين وعند تعاملها مع العملاء بأن تمارس أعمالها وفقا لمبادئ التأمين وخاصة مبدأ منتهی حسن النية واعتماد مبدأ الإفصاح والشفافية وتقديم المعلومات الواضحة والدقيقة لطالبي التأمين والمؤمن لهم (المشتركين).
شروط تأهيل الشركات لإصدار وثيقة التأمين
المادة السادسة
يتعين لإضافة الشركة المؤهلة إلى القائمة المعتمدة التقدم بطلب إلى الوحدة بذلك مع إقرار بتوافر الشروط التالية:
1.أن تكون شركة مساهمة كويتية مرخص لها من الوحدة بمزاولة أعمال التأمين ذات العلاقة بموضوع وثيقة التأمين.
2. أن يكون لديها القدرة على إدارة المطالبات الصحية من خلال شبكاتها الخاصة وتقديم ما يثبت ذلك للوحدة، أو أن تكون متعاقدة مع إحدى شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي).
3. أن تكون مسددة لجميع الاحكام القضائية النهائية الواجبة التنفيذ ضدها سدادة نهائي كاملا مالم تكن الاحکام موقوفة قضائية .
4. أن تكون ملتزمة بسداد كافة الالتزامات المالية لشركة إدارة المطالبات الصحية وشبكة مقدمي الخدمات الصحية.
5. أي شروط أخرى تقررها الوحدة.
وللوحدة الحق في إلغاء إدراج الشركة من القائمة المعتمدة في حال ثبوت عدم توافر أي من الشروط السابقة.
المادة السابعة
يتوجب على الشركات المؤهلة عند إصدار وثيقة التأمين، الالتزام بالسعر المحدد لقيمة قسط الاشتراك) وثيقة التأمين وهو (500) دینار کويتي، وللوحدة تعديل قيمة القسط الاشتراك) وفق المتغيرات التي تطرأ على الوثيقة.
التزامات الشركة المؤهلة
المادة الثامنة
يتعين على الشركة المؤهلة الالتزام بالآتي:
1.عدم إصدار وثيقة التأمين إلا من خلالها مباشرة.
2. عدم تحصيل أي مبلغ من المؤمن له (المشترك) يقل أو يزيد عن السعر المحدد لقيمة وثيقة التأمين في المادة (7) من هذا القرار .
3. لا يجوز بأي شكل من الأشكال الإعلان عن وثيقة التأمين بما يتضمن بيانات غير صحيحة أو مضللة.
4. عدم قبول سداد قيمة وثيقة التأمين من المؤمن له (المشترك) نقدا، ويقتصر استیفاء قيمة وثيقة التأمين من خلال وسائل الدفع الإلكترونية أو التحويل البنكي أو الشيكات.
5. التأكد من استلام المؤمن له (المشترك) لسند قبض بقيمة وثيقة التأمين المصدرة مرفقة به نسخة عن وثيقة التأمين وإيصال يوضح عملية قبول الدفع.
6. يحظر على الشركة المؤهلة تحصيل أي مبالغ متعلقة بوثيقة التأمين قبل إصدارها للعميل، كما يحظر عليها منح أي عمولات أو أتعاب بشكل مباشر أو غير مباشر نظير إصدارها.
7. منح المؤمن له (المشترك) شهادة تفيد حصوله على وثيقة التأمين لتقديمها للجهة المختصة وفق الملحق رقم (2) بهذا القرار.
8. تزويد المؤمن له (المشترك) ببيان الشبكة الصحية والذي يشمل على بيانات المستشفيات والمراكز الصحية والعيادات والصيدليات الداخلة في نطاقها وأي تحديث يطرأ عليها.
9. عدم إلغاء الوثيقة إلا بعد موافقة الجهة المختصة كتابية، ولا يعتد بإلغاء الوثيقة في حال كان خارج هذا المسار .
10. منح المؤمن له (المشترك) بطاقة تأمين صحي تحتوي على بياناته وبيانات الوثيقة موضحا بما اسم الشركة المختصة بإدارة المطالبة الصحية.
المادة التاسعة
على شركة التأمين الالتزام بإصدار وثيقة تأمين صحي (فردي) لأفراد الفئة المستهدفة ولكل فرد على حدة، وتكون مدة سريان تغطيتها متوافقة مع مدة إذن العمل الصادر عن الجهة المختصة.
وفي جميع الأحوال، يحظر إصدار وثيقة تأمين صحي (جماعي تشتمل على أحد أفراد الفئة المستهدفة.
المادة العاشرة
يترتب على مخالفة شركة التأمين لهذا القرار استبعادها من القائمة المعتمدة فورا، وقيام مسؤوليتها القانونية المنصوص عليها في القانون ولائحته التنفيذية، وذلك دون الإخلال بالقوانين الأخرى.
المادة الحادية عشر
على الجهات المختصة تنفيذ هذا القرار كل فيما يخصه، ويعمل به اعتبارا من تاريخ صدوره، وينشر في الجريدة الرسمية . ويلغى كل نص في أي قرار آخر يتعارض مع أحكامه.
رئيس اللجنة العليا
محمد سليمان العتيبي
صدر بتاريخ : 2022/02/01م
الملحق رقم (1) الحد الأدنى للمنافع والتغطيات التأمينية لوثيقة التأمين الصحي
للمقيمين الوافدين- عمر 60 سنة فما فوق .
|
مجموع الحد الأقصى السنوي المسموح به لكل مؤمن عليه خلال السنة التأمينية |
K.D10 ,000 |
|
منفعة الاقامة داخل المستشفى |
8,000 د.ك. |
|
• رسوم فتح الملف الطبي. • جميع الخدمات التشخيصية ومصاريف الاستشارات الطبية الضرورية قبل دخول المستشفى والمرتبطة مباشرة بحالة الدخول. • أجور الطبيب المعالج وطبيب التخدير والعناية التمريضية. • الفحوصات المخبرية والأشعة التشخيصية والأشعة التداخلية وتحاليل الأنسجة. • الإقامة بغرفة عادية وأجور غرفة العمليات وغرفة العناية المركزة. • الأدوية الموصوفة والمعدات الطبية اللازمة للعلاج. • أجور سيارة الإسعاف للحالات الطارئة المتبوعة بدخول مستشفى. • الأمراض المزمنة. |
مغطى |
|
منفعة العلاج في العيادات الخارجية |
1,500 د.ك. |
|
• رسوم فتح الملف الطبي . • أجور الأطباء. • الفحوصات المخبرية والاشعة التشخيصية والأشعة التداخلية وتحاليل الأنسجة. • الأدوية الموصوفة والمعدات الطبية اللازمة لعلاج الحالات المرضية. • عمليات اليوم الواحد. • الفحص الروتيني للسمع والبصر لمرة واحدة بالسنة . • الأمراض المزمنة. • الإجراءات الطبية خارج المستشفى. |
الحد الأقصى الأدوية الأمراض المزمنة 300 د.ك. |
|
منفعة العلاج العادي للأسنان |
500 د.ك. |
|
• فتح الملف الطبي. • أجور الأطباء. • الفحوصات المخبرية والأشعة التشخيصية والأدوية الموصوفة . • خلع الأسنان بما فيه الخلع الجراحي. • حشوات الأسنان الدائمة والمؤقتة. • علاج اللثة وعلاج أقنية الجذور ونزع العصب. |
مغطى |
|
التحمل و/ أو نسبة المساهمة عن كل مطالبة |
|
|
العلاج داخل المستشفى |
لا يوجد |
|
زيارة الطبيب – العيادات الخارجية |
%10 وبحد أدنى 5 د.ك. عن كل مطالبة |
|
الفحوصات التشخيصية – العيادات الخارجية |
10% |
|
الأدوية – العيادات الخارجية |
%10 |
|
علاج الأسنان |
%10 وبحد أدنى 5 د.ك. عن كل مطالبة |
|
قسط التأمين بحسب ما هو مذكور في شهادة التأمين الصحي. |
|
الملحق رقم (2)
شهادة / تأمين صحي
تفيد (إسم الشركة بأن الشخص المذكور أدناه لديه تأمين صحي لدى شركتنا وفقا لما يلي:
المؤمن عليه : السيد/
الرقم المدني:×××××
رقم الوثيقة: ×××××
تاريخ بداية التأمين: 2022/00/00
تاريخ انتهاء التأمين:2022/00/00
الحدود الجغرافية: : داخل دولة الكويت فقط في المستشفيات والعيادات الخاصة المشمولة ضمن الشبكة الطبية المعتمدة).
تكاليف العلاج السنوية الإجمالية: 10,000 د.ك. (عشرة آلاف دينار كويتي) .
الحد الأقصى لمنفعة العلاج والإقامة داخل المستشفى: 8,000 د.ك. (ثمانية آلاف دينار كويتي)
الحد الأقصى للعلاج في العيادات الخارجية: 1,500 د.ك. (ألف وخمسمائة دينار كويتي).
الحد الأقصى لمنفعة العلاج العادي للأسنان: 500 د.ك. (خمسمائة دينار كويتي)
وتفيد الشركة بأنه قد تم استيفاء القسط السنوي من المؤمن عليه بحسب الجدول أدناه:
|
القسط السنوي للفرد |
500 د.ك . |
|
مصاريف الوثيقة |
2.5 د.ك. |
|
مصاريف الإشراف والرقابة |
1 د.ك لكل سنة. |
|
إجمالي القسط المستوفي من المؤمن عليه |
503.5 د.ك. |
وقد أعطيت له هذه الشهادة بناء لطلبه دون أدني مسؤولية على الشركة تجاه الغير .
ملاحظة: صدرت هذه الشهادة بناء على قرار وحدة تنظيم التأمين رقم (2) لسنة 2022، ومنحت حصرة لمن ينطبق عليهم قرار إداري رقم (34) لسنة 2022 الصادر عن الهيئة العامة للقوى العاملة، بتعديل المادة (37) من القرار الإداري رقم (27) لسنة 2021 بشأن إصدار لائحة قواعد وإجراءات منح الإذن بالعمل.
ختم الشركة إسم الشركة
